AI-journalføring er, når et AI-værktøj lytter til konsultationen og skriver et struktureret udkast til journalnotatet, som behandleren retter og godkender. Du taler med patienten som altid. Udkastet bygges, mens samtalen står på. Bagefter læser du det igennem, retter det og frigiver det til journalen. Skrivearbejdet flyttes fra dig til værktøjet. Det faglige ansvar gør ikke. Værktøjet kaldes også en ambient scribe.
Hvad er AI-journalføring?
AI-journalføring er en metode til at dokumentere en konsultation, hvor et AI-værktøj omsætter samtalen til et udkast til journalnotat. I stedet for at skrive notatet i hånden bagefter eller diktere det undervejs får du et færdigt udkast, du retter og godkender.
Et journalnotat skal kunne stå alene fagligt: anamnese, objektive fund, vurdering og plan. Værktøjet sorterer samtalen ind i den struktur, din klinik bruger - et SOAP-notat, et årskontrol-notat eller et opfølgningsnotat. Du slipper for at samle trådene fra hukommelsen efter en lang dag.
Værktøjet erstatter ikke behandleren. Det laver et forslag. Behandleren læser igennem, justerer det fagligt og tager ansvar for det, der gemmes. Et udkast er ikke et journalnotat, før en autoriseret behandler har frigivet det. Journalen er fortsat din.
Hvordan virker AI-journalføring i praksis?
Forløbet har fire trin og følger konsultationen:
- Du starter optagelsen, når konsultationen begynder, og taler med patienten som sædvanligt. Patienten skal informeres om, at værktøjet lytter med, på linje med anden behandling af patientens oplysninger.
- Værktøjet transskriberer samtalen til tekst undervejs - det skrevne ord, ikke et lydspor du skal aflytte bagefter.
- Teksten omsættes til et struktureret notat-udkast i det format, din klinik bruger. Relevante fund samles, snak uden klinisk værdi sorteres fra.
- Du læser udkastet, retter det og godkender, før det gemmes i journalen. Du tilføjer det, der ikke blev sagt højt - et objektivt fund, en overvejelse, en plan.
Efterarbejdet bliver kortere: du retter et udkast frem for at skrive notatet fra bunden. Transskriptionen slettes efter op til 90 dage. Det færdige notat forbliver i dit journalsystem under din kontrol. Bygger I oven på XMO, ligger People's inde i systemet i ét vindue. Du skifter ikke faner og kopierer ikke tekst manuelt mellem programmer.
Hvad er en ambient scribe?
En ambient scribe er et AI-værktøj, der lytter med i baggrunden under konsultationen og skriver notatet for dig. "Ambient" betyder, at det kører i baggrunden uden at afbryde samtalen. "Scribe" betyder skriver - historisk en person, der dokumenterede, mens behandleren så patienten. En ambient scribe er det engelske begreb for en type AI-journalføring.
Forskellen fra ældre tale-til-tekst er, at du ikke skal vende dig mod en skærm og diktere. Du skal hverken skrive eller diktere undervejs. Værktøjet følger den naturlige samtale og leverer et udkast, du godkender bagefter. Det frigør blikket og opmærksomheden til patienten frem for til tastaturet.
Hvad er forskellen på AI-journalføring og diktering?
Forskellen er, at diktering omsætter dine egne ord til tekst, mens AI-journalføring lytter til hele samtalen og selv foreslår strukturen. Ved diktering siger du notatet selv, ord for ord, og programmet skriver det ned. Strukturen, sproget og indholdet bestemmer du, mens du taler. Værktøjet tilføjer intet og fravælger intet. Resultatet er kun så struktureret, som din diktering var.
AI-journalføring lytter derimod til hele konsultationen - også samtalen med patienten - og foreslår selv et struktureret notat. Du dikterer ikke notatet. Du fører samtalen, og værktøjet udleder et udkast med fund og plan placeret i de rigtige felter, som du retter og godkender.
Forskellen er altså, hvor meget af struktureringen værktøjet tager fra dig - og hvornår. Ved diktering arbejder du, mens du taler. Ved AI-journalføring er udkastet klar, når patienten går ud ad døren, og dit arbejde bliver at korrigere frem for at formulere fra bunden. I begge tilfælde er det den autoriserede behandler, der bærer journalansvaret for det endelige notat.
Denne guide er en generel orientering - ikke juridisk rådgivning. Journalføringspligten følger af autorisationsloven og journalføringsbekendtgørelsen og gælder uændret, uanset om notatet skrives i hånden eller bygges af et AI-værktøj. Vil du vide, hvornår AI-journalføring er lovlig, og hvilke regler der gælder, så læs guiden om lovlighed. Relevante myndigheder er Datatilsynet og Styrelsen for Patientsikkerhed.